医療事務のお仕事

医療事務を目指している人!医療事務で実際に働いている人! を応援しています!
医療事務ってどんな仕事?
そんな疑問について説明していきます!

医療事務に携わってはや数年。
日々の出来事、感じたことを発信したいと思います。

医療事務知識

調査・監査について


久しぶりの更新です。。。


サボっていてすいませんでした。


ブログを更新していない間には、旅行に行ってきたり、え~っと何かあったかな?


とにかく忙しくてですね、なんて言い訳です。


忙しい理由のひとつに監査の準備がありまして、近々監査が予定されています。


監査(調査)にも色々な種類がありまして、今準備しているのは生活保護の監査です。


生活保護の監査では主に診療が適切に行われているかを調査されます。


私が立ち会うのは初めてなので、詳しく分かりませんが、レセプトとカルテを照合したりするのだと思います。


どちらかというと、事務の負担が多い監査ではないでしょうか。


保健所の行う立入調査は、病棟の設備や体制、厨房の衛生面、医療機器の安全性など、どちらかというと実務的な医療の適正を調査したりします。


厚生局の行う適時調査は、診療録の記載や、施設基準の算定要件が満たされているか、点数が適切に算定されているかなど、診療報酬に関係する調査が行われます。


医療事務員として一番大変なのは後者の厚生局が行う適時調査です。


この適時調査で疑わしきことが多いと、もっと厳しい『監査』が行われます。


このような『調査』や『監査』に対して私たちはどうすればいいのでしょうか?


それは、常に点数表に定められた通りに、請求を行うこと。


そして請求した内容が、診療録(カルテ)に記載されているか確認・指導することです。


適切な治療をしていても、それがカルテに記載されていなければ、調査の時に不正とみなされます。


診療報酬で算定する内容は、全てカルテに記載されていなければなりません。

また誤った解釈で点数を算定していてもいけません。


算定する点数の内容をきちんと理解し、算定方法やカルテ記載、患者さんへの説明や書類の交付など適切な保険診療が行えるように努力が必要です。

いつ調査・監査が行われてもいいように日頃からカルテの整備、保険請求への理解をしましょう!


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点数表は生きている!

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こんばんわ☆とある医療事務員のレセプ子です!

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祝日明け出勤したら、机の上に『疑義解釈資料の送付について(その12)』がありました。

責任者の方は必ず目と通されていると思われますし、責任者で無い方も回覧などで見たことがあるのではないでしょうか。

学生さんは、何それ?って感じだと思います。

けどこれが結構重要です。


疑義解釈資料とは

診療報酬改定は2年に1回あります。

診療報酬改定があると、新しい項目(点数)が出来たり、以前からあった項目(点数)も算定の方法が変わったりします。

そうするとその点数について様々な疑問が発生し、その疑問に対して厚生労働省の返答を『疑義解釈』といいます。

(問)に対する、(答)という形式です。

これが結構やっかいで、点数表を読み解釈し、算定しても大丈夫だろうと思っていた点数があったとします。

ところが『疑義解釈』で細かい質問があり、その返答により算定することが出来なくなった。。。とか。

(余計な質問はしてくれるなって思うときがあります(苦笑  )

または一度返答したはずの『疑義解釈』の内容を、さらに『疑義解釈』で追加、変更したり。

そんなことをやってるから1年間で12回も通知がでることになります。

またこれによって、実は点数表の内容が変わっていたりします。

なので本で売ってる点数票は完璧ではありません。

その後出される通知や事務連絡などを網羅して、初めて最新版となります。

『点数表は生きている』

まさにそんな感じです。

詳しくはこちら (厚労省の診療報酬改定のページです)

このページ、改定前や直後はちょくちょく見るんだよなぁ~

このページを見てると改定のことを考えてしまうから、あまり好きではありません(笑)



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労災の電送について

こんばんわ☆とある医療事務員のレセプ子です!

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9日!

当院では今日がレセプトの提出の日です。

制度上は10日が締め切りです。

当院では電送(インターネット)で送るレセプトの他に、

一部紙で送る分があります。

その為、本日中に郵送しなくてはならないからです。

紙で送る分とは

・ 返戻され再請求するレセプト

・ 遅延のレセプト
   (これは伝送でも遅れますが、当院は紙で提出してます)

・ 総括表(国保のみ)

・ 労災のレセプト

などなど。これらは都道府県や病院によって異なると思います。

当院では返戻や遅延のレセプトは紙の方が管理しやすい為です。

データだとパソコンの中で忘れてしまいそうになるので・・・


労災の電送

労災のレセプトは昨年(平成26年?月)から電送できるようになりました!

ただ、 電送する為にはレセコンに『労災電算』のオプションを購入する必要があります。
(メーカーによると思いますが、HAPPYはオプションです)

それが結構高い

労災レセを電送で送ると、レセプト1件当たり、電算加算で5点が算定できます。

たった50円。

レセプト1万件出しても、オプション代になりません。。。

指定の用紙を取り寄せ、その紙に印刷をしなくてはいけなかったりと、労災レセプトは作成は、健保のレセプトに比べて、非常に面倒です。

なので、その手間が減れば、いくらか人件費(残業代)が削減できるのではないでしょうか。

早く労災電算を導入して欲しいです。


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レセプト残業

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こんばんわ☆とある医療事務員のレセプ子です!

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2月に入り、またレセプトの時期になりました。

レセプト作成は医療事務の仕事をするうえで、避けては通れない道です。

保険請求業務こそが医療事務の本来の役割であり、

この業務があるからこそ、『医療事務』が専門職として、一般事務と分けられるのだと考えます。

レセプトとは

レセプト、レセプトと簡単に使ってしまいますが、完全に業界用語ですよね。

正確には『診療報酬明細書』といいます。

このレセプトとよばれる明細書は患者さん1人につき1枚作成します。

この明細書を保険ごとにまとめて『請求書』を付けて審査機関へと提出します。

審査機関で審査を受け、その後保険者に送られます。

そして入金となります。



今は2月なので1月に来院された患者さんのレセプトを作成し、2月10日までに提出しなくてはいけません。

なので月初10日間が勝負なのです

医療事務の『やりがい』と『苦労』がこの10日間に詰まっています。

たとえ倒れてでも10日までに提出しなくてはいけません

何故なら病院を運営する資金のほとんどを、この保険請求で賄っているからです。

医療事務が病院運営の中核を担っている理由です。

だから良い病院には、良い医事課があります

うちもそうでありたいと願っています。


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保険診療と自由診療

はじめに 診療 とは

・・・医師が患者を診察し、治療すること

となっていますが、この診療も2つに分けられます。

それが、『保険診療』と『自由診療』です。

保険診療 と 自由診療

この2つを説明するまえに『医療保険制度』について簡単に説明します。

医療保険制度とは、加入者が収入に応じて保険料を出し合い、そこから医療費を支出する公的な仕組みのこと。
日本では全ての人が何かしらの公的医療保険制度に加入することとなっており、「国民皆保険制度」といいます。

そして、


『保険診療』とは

国民保険・健康保険など公的な医療保険を使った診療

怪我をしたり、病気になってかかる場合



『自由診療』とは

公的な保険の適用外の診療 

美容整形や保険の効かない治療を行う場合



となります。また、

保険診療を行う医療機関を 『保険医療機関』
保険診療と一部自由診療も行います。

自由診療を行う医療機関を『自由診療医療機関』(こちらはあまり言いませんが・・・)
自由診療しか行えません。

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医療事務とは(2)

レセプト残業

保険診療と自由診療

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診療報酬改定と介護報酬改定

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